Mestská časť Bratislava – Jarovce, Palmová 1, 851 10 Bratislava 59

Prihlásenie psa do evidencie mestskej časti

A. Vlastník, resp. držiteľ psa:
1.	Meno a priezvisko (názov org.) .................................................................................................... 
2.	Rodné číslo/ IČO: .........................................................................................................................
3.	Adresa trvalého pobytu: ................................................................................................................
4.	Stanovište psa - adresa:.................................................................................................................    
5.	Spôsob a dátum nadobudnutia psa: ..............................................................................................

B. Predmet dane – popis psa ( psov )
P. č.	Číslo
 ev. zn.	Tetovacie
číslo/čip	Plemeno	Vek	Pohlavie	Výška
 v cm	Farba	Je pes 
nebezp. áno/nie	
1.
									
2.

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

V Bratislave dňa ............................                                           ..................................................................
	                                                                                               Podpis vlastníka/držiteľa psa